I.
PENGKAJIAN
A.
Karakteristik
Demografi
1. Identitas
Diri Klien
|
Nama
Lengkap
|
……………………………..
|
Suku
Bangsa
|
………………………
|
|
Tempat/
tgl lahir
|
……………………………..
|
Pendidikan
terakhir
|
………………………
|
|
Jenis
Kelamin
|
……………………………..
|
Alamat
|
………………………
|
|
Status
Perkawinan
|
……………………………..
|
………………………
|
|
Agama
|
……………………………..
|
………………………
|
2. Keluarga
yang bisa dihubungi
Nama :……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
No.
Telp :…………………………………………………...
Hubungan
dengan klien :……………………………………………………
3. Riwayat
pekerjaan dan status klien
Pekerjaan
saat ini :……………………………………………………
Sumber
pendapatan :……………………………………………………
4. Aktivitas
Rekreasi
Hobi :……………………………………………………
Bepergian/
wisata :……………………………………………………
Keanggotaan
organisasi :……………………………………………………
B.
Pola
Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi
makan :……………………………………………………
Nafsu
makan :……………………………………………………
Jenis
makanan :……………………………………………………
Alergi
terhadap makanan :……………………………………………………
Pantangan
makan :……………………………………………………
2. Eliminasi
Frekuensi
BAK :……………………………………………………
Kebiasaan
BAK pada malam hari :……………………………………………
Keluhan
yang berhubungan dengan BAK :……………………………………
…………………………………………………………………………………
Frekuensi
BAB :…………………………………………………….
Konsistensi :…………………………………………………….
Keluhan
yang berhubungan dengan BAB :……………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Personal
Higene
a. Mandi
Frekeunsi
mandi :…………………………………………………….
Pemakaian
sabun (ya/ tidak) :……………………………………………...
b. Oral
Higiene
Frekuensi
dan waktu gosok gigi :…………………………………………
Penggunaan
pasta gigi (ya/ tidak) :………………………………………..
c. Cuci
rambut
Frekuensi :…………………………………………………….
Penggunaan
shampoo (ya/ tidak) :……………………………………….
d. Kuku
dan tangan
Frekuensi
gunting kuku :……………………………………………
Kebiasaan
mencuci tangan :……………………………………………
4. Istirahat
dan tidur
Lama
tidur malam :……………………………………………
Tidur
siang :……………………………………………
Keluhan
yang berhubungan dengan tidur :…………………………………..
5. Kebiasaan
mengisi waktu luang
Olahraga :
………………………………………….
Nonton
TV :………………………………………….
Berkebun/
memasak :………………………………………….
6. Kebiasaan
yang mempengaruhi kesehatan
Merokok
(ya/ tidak) :………………………………………….
Minuman
keras (ya/ tidak) :………………………………………….
Ketergantungan
terhadap obat (ya/ tidak) :…………………………………
7. Uraian
kronologis kegiatan sehari-hari
|
Jenis Kegiatan
|
Lama waktu untuk
setiap kegiatan
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
7.
|
|
C.
Status
Kesehatan
1. Status
Kesehatan Saat ini
a. Keluhan
utama dalam 1 tahun terakhir……………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Gejala
yang dirasakan……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
c. Faktor
pencetus……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Timbulnya
keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
e. Waktu
timbulnya keluhan :………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
f. Upaya
mengatasi :………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Riwayat
Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah
diderita…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b. Riwayat
alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll)……………………………….
…………………………………………………………………………………….
c. Riwayat
kecelakaan………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
d. Riwayat
dirawat di rumah sakit……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
e. Riwayat
pemakaian obat…………………………………………………………..
………………………………………………………………………
3. Pengkajian/
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan
Umum
……………………………………………………………………………………
b. TTV
TD………………Nadi…………….RR………………Suhu
c. BB………………TB……………………………………….
d. Kepala
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
e. Mata
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
f. Telinga
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
g. Mulut,
gigi dan bibir
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
h. Dada
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
i.
Abdomen
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
j.
Kulit
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
k. Ekstremitas
atas
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
l.
Ekstremitas bawah
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
D.
Hasil
Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah
Kesehatan Kronis :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Fungsi
Kognitif :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Status
fungsional :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Status
Psikologis (skala depresi) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E.
Lingkungan
Tempat Tinggal
1. Kebersihan
dan kerapihan ruangan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Penerangan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sirkulasi
udara
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Keadaan
kamar mandi dan WC
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Pembuangan
air kotor
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Sumber
air minum
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pembuangan
sampah
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Sumber
pencemaran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II.
ANALISA
DATA
III.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
IV.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
V.
IMPLEMENTASI
VI.
EVALUASI
