BAB II
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa : Nur Farida
Tempat Praktek : RSUD Kebumen
Tanggal pengkajian : 04 Desember 2012
A. Pengkajian
1.Data Biografi
a. Identitas Klien
Initial pasien : Tn. M
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Tamanwinangun RT 05/02
No RM : 849253
Tgl masuk ICU : 02 Desember 2012
Agama : Islam
Status perkawainan : Kawin
Suku : Jawa
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
Alamat : karangsari
Hubungan dengan pasien: Anak
c. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : penurunan kesadaran.
b. Riwayat penyakit sekarang : 2 jam sebelum pasien masuk rumah sakit, klein tidak sadarkan diri dengan posisi duduk di meja makan dengan mulut terbuka dan keluar busa. Pasien saat diperjalanan ke RS muntah-muntah sampai di IGD. Pasien muntah, dan lemah separuh badan. Karena saat pengkajian di IGD klien mengalami penurunan kesadaran klien dikirim ke ICU. Setelah di lakukan pengkajian, di dapatkan data TD : mm/Hg, N : 58 x/m menit, RR : 38 x/ menit, SPO2 : 96 %, akral dingin, tingkat kesadaran coma, terdengar bunyi suara ronkhi, dan GCS: E1 M2 V1 .
Hasil wawancara dengan keluarga didapatkan data bahwa klien sebelumnya tidak pernah mengeluh sakit dan klien tidak mempunyai riayat alergi.
c. Riwayat Penyakit dahulu : Klien mempunyai riwayat hipertensi dan merokok 1 bungkus perhari sejak muda sampai sekarang serta mempunyai riwayat hernia sejak 5 tahun yang lalu.
d. Riwayat penyakit keluarga : ada 3 saudara Tn. M yang mengalami sakit yang sama seperti klien.
2. Primary Survey
Breath :
1) RR : 38 x/menit
2) Ada akumulasi sekret
3) Bentuk simetris kanan kiri
4) Ada retraksi dinding ada
5) Tampak mengggunakan otot bantu pernafasan
6) Terdapat ronchi di seluruh lapangan paru
7) Irama pernafasan tidak teratur
8) Nafas kusmul
9) Takipnea
10) Usaha nafas maksimal
11) Terpasang NRM 8lpm
Blood :
1) Nadi : 80/ menit
2) TD : 147/87 mm/Hg
3) Suhu : 37,8 ºC
4) CRT : < 3 detik
5) Membran mukosa kering
6) Sianosis
7) Tugor jelek
8) Ekstremitas bawah dingin
9) Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V (secara inspeksi)
10) Suara tidak ada pembesaran vena jugularis
11) Tidak ada oedema
12) Akral dingin
13) Anemis
Brain :
1) Tingkat kesadaran coma
2) Pupil isokor
3) Reaksi terhadap rangsang cahaya + / +
4) GCS E 1 M 2 V 1 = 4
5) Adanya kelemahan pada anggota gerak
6) Pendengaran : fungsi agak menurun., Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde terpasang OPA, perabaan dingin panas ).
Bladder :
Terpasang DC No. 16
Warna urine coklat
Urine ± 500 cc
Tidak ada distensi pada vesika urinaria.
Bowel :
Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang sonde,
Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, bising usus 32 x/m.
BAB : -
Bone :
Kemampuan pergerakan sendi : Kaki kiri droop foot, terdapat kelemahan otot pada ektremitas bawah sebelah kanan. Kekuatan otot 2.
3. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : sopor E1 M2 V1 = coma
Tanda – tanda vital :
N : 80/menit
TD : 147/87mm/Hg
RR : 38x/m
Suhu : 37,8ºC
SpO2 : 92%
2) Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka
3) Rambut : Warna hitam tampak beruban, kulit kepala tampak kotor.
2) Mata :Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya + / +. Tidak tampak doll eyes.
3) Telinga :Tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi pada telinga dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
4) Hidung : Tidak ada lesi, ada nafas cuping hidung, terpasang NGT dan O2 via NRM 8lpm , tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip.
5) Mulut : Mukosa bibir kering, tampak kotor dan bau, ada akumulasi secret, menggunakan gigi palsu, terpasang OPA.
6) Leher : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk.
7) Dada
a) Paru – paru :
I: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, ada retraksi dinding dada, menggunakan otot bantu nafas, nafas kusmual
Pa: tidak ada nyeri dada stem fremitus kanan dan kiri
Pe: Sonor seluruh lapang paru
Au: Stridor, ronkhi
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan,
Perkusi : Perkusi jantung redup
Auskultasi : Suara I dan suara II terdengar bunyi lub dub lub dub dalam rentang tidak normal/cepat
8) Abdomen
Inspeksi : Perut kelihatan kecil, tidak ada tanda-tanda inflamasi, Tidak ada lesi, elastisitas kulit dalam rentang normal, tidak terdapat benjolan.
Auskultasi : bising usus 10x/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak terdapat masa ,pada area appendix atau pada kuadran atas / bawah tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani
9) Genetalia
Bersih, terpasang kateter nomor 16
10) Ekstremitas
Atas : terpasang infus RA 20 tetes/ menit pada tangan kanan
Bawah : tidak ada edema, tidak tampak verises
Kekuatan otot : 1 1
2 2
11) Kulit :Warna sawo matang, tampak keriput, cyanosis
12) Uji saraf cranial
N.III.- Oklumotorius N.IV- Troklearis N.VI-Abdusen pupil isokor, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
N.X- Vagus pasien tidak mampu menelan.
4. Secondary survey
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Menurut Virginia Handerson
a. Pola Nafas
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernaha mengeluh sakit.
- Sesudah sakit : pasien terlihat nafasnya sesak RR 38 x/menit, pasien menggunakan otot bantu pernafasan dan menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul 4 lpm
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : anak klien mangatakan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk pauk, porsi kecil karena nafsu makan menurun dan kadang mual muntah. klien minum -8 gelas perhari jenis air putih , teh, kadang-kadang susu. Klien lebih suka mengkonsumsi daging-dagingan dan makanan instan.
- Sesudah sakit : klien makan dengan bantuan perawatan, terpasang NGT ± menghabiskan 250 cc diet cair dari RS
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan BAB frekuensi 1 x sehari, tidak menggunakan pencahar, kebiasaan waktu pagi, warna kecoklatan, konsistensi lunak. BAK : Frekuensi 1 – 2 x sehari, jumlah kira-kira 750 – 1000 cc, warna kuning , bau amoniak
- Sesudah sakit : semenjak masuk ICU belum BAB, BAK menggunakan kateter kira-kira 500 cc
d. Pola Aktivitas
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien dapat beraktifitas sepeti biasa, tanpa bantuan orang dan tanpa mengeluh sakit.
- Sesudah sakit : klien hanya berbaring di tempat tidur, dah aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga
e. Pola Tidur dan istirahat
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan waktu tidur tidak tentu sesuai kondisi pekerjaan, lama tidur kira-kira 5 – 6 jam, kebiasaan pengantar tidur tidak ada, kebiasaan saat tidur tidak ada, sekarang mengalami kesulitan tidur karena merasa sering merasakan kepalanya sakit dan batuk.
- Sesudah sakit : klien tertidur sepanjang hari
f. Temperatur tubuh
- Sebelum sakit : anak klien menggatakan klien jaket dan selimut jika dingin dan memakai pakaian yang tipis jika merasa panas
- Sesudah sakit : klien tidur menggunakan slimut yang disediakan rumah sakit
g. Pola Berpakaian
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien dapat memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain, pasien ganti baju 2x sehari setelah mandi
- Sesudah sakit : klien ganti pakaian di bantu oleh perawat ICU
h. Personal Hygine
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien mandi 2x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
- Sesudah sakit : klien mandi 1 kali dibantu oleh perawat
i. Rasa Aman dan nyaman
- Sebelum sakit : anak klien megatakan mungkin klien merasa aman tinggal bersama keluarga dan klien tidak pernah mengeluh kesakitan sebelumnya
- Sesudah sakit : klien hanya sendiri didalam ruanagn tanpa ditemani keluarga dan pemenuh kebtuhan dibantu perawat, klien dijenguk keluarga jika jam besuk.
j. Pola Komunikasi
- Sebelum sakit : anak klien mengatakn klien tidak ada gangguan dalam komunikasi. Komunikasi klien menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia.
- Sesudah sakit : klien tidak sadarkan diri, tidak ada komunikasi hanya batuk.
k. Pola spiritual
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien menjalankan ibadah sesuai agamanya.
- Sesudah sakit : klien tidak dapat menjalankan ibadah di ICU
l. Pola Bekerja
- Sebelum sakit : anak klien mengatakan dapat melakukan pekerjaannya sebagai montir di bengkelnya, tapi sering mengalami kelelahan kalau bekrja terlalu cape dan sering mengeluh pusing kepala dan badannya pegel-pegel.
- Sesudah sakit : klien hanya tiduran di tempat tidur, tidak dapat bekerja seperti biasanya.
m. Pola Belajar
- Sebelum sakit : Pasien mendapat pengetahuan dari TV dan Koran, dan media lainnya
- Sesudah sakit : klien mendapatkan informasi dari perawat
n. Rekreasi
- Sebelum sakit : anak klien mengatkan klien senang berkumpul dengan keluarganya dan teman sejawatnya.
- Sesudah sakit : klien selama sakit hanya berbaring di tempat tidur
5. Pemeriksaaan Penunjang
Hematologi (2 November 2012)
HB 14,3 L : 14.0-18.0
P : 12.0-16.0
Leokosit 7300 mm3 L : 4000-11.400
P: 4000-11.400
Trombosit 18.600 mm3 1500000-440000
Hematokrit 42% L: 40-55
P : 38-47
Laborat :
Test name Result Unit Flag Reference
GLU-GOD 136 Mg/dl high 70-120
Urea 22,1 Mg/dl 10-50
Creatinin 1,05 Mg/dl 0,6-1,1
SGOT 19,4 u/l 1-3,7
SGPT 8,8 u/l 1,42
Tanggal 3-12-12
Test name Result Rujukan Unit Ket
GLU 139/183 70-115 Mg/dl H
Asam urat 5,2 3,5-7,2 Mg/dl
Chol-total 120 <200 Mg/dl
Trigleserida 39 <200 Mg/dl
LDL 65 <130 Mg/dl
HDL 47 >35 Mg/dl
PX Lab
Parametrer Hasil Nilai Rujukan
Elektrolit
Na+ 14,3 mmol 135-148
K 3,46 mmol 35-
Cl 108,8 mmol 90-107
GDS : 136
PX Thorax : Hematosplenomegali
Hasil CT Scan (keluarga menolak CT Scan)
Terapi
1) Infus RA 20 tetes / menit
2) Diit : Susu 250 cc
3) Per oral
• Epexole : 3 x2 mg
• Cor Q 0-1-0
• Parasetamol 3 x 500 mg
• Sonde : 250 cc
• Ambroksol
4) Injeksi
• Manitol : 2 x 125 ml
• Ceftriakson : 2 x1 gr
• Ranitidin : 2 x 50
• Citicolin : 2 x 50
• N 5000 : 1 x1
• Lasix 1 x 1
• Metronodazole 2 x 500
• Pct 3 x 500
• ISDN : 2x 5 mg
B. Analisa Data
No Data Pathway Etiologi Masalah Keperawatan
1. Ds: -
Do:
- Sekret kental lengket sulit keluar
- Auskultasi : ronkhi
- Reflek batuk ada
- Sesak nafas
- RR= 38 kali permenit
- Nafas dangkal
- Tampak retraksi dinding dada
- Terpasang OPA
- Terdengar suara ngrok-ngrok
Pecahnya pembuluh darah di otak
Perdarahan intracranial
Perembesan ke parenkim otak
Penekanan jaringan otak
Penekanan pusat refleks
Refleks batuk berkurang
Pengeluaran sekret terhambat
Sekret di jalan napas penuh
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Obstruksi jalan nafas oleh sekret Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. DS :
DO:
S : 39,3 0C
Akral hangat
RR : 38 x/m
HR : 80
TD :147/87 hipertermi Proses penyakit
3. Ds: -
Do: GCS E M 2 V1 =4
Kesadarn : coma
- TD : 147/87 mmHg
- Nadi : 92 x / menit
- Sianosis
- Kelemahan pada ekstermitas
- Klien mengalami kesulitan dalam menelan
- Sianosis Pecahnya pembuluh darah di otak
Penurunan aliran darah ke otak
Penurunan suplai oksigen ke otak
Hipoksia jaringan
Gangguan perfusi jarignan serebral
Penurunan suplai O2 ke otak Gangguan perfusi jaringan cerebral
4 DS : -
DO :
• Tingkat kesadaran coma
• GCS :E1M2V1
• Kelemahan atau kelumpuhan pada anggota gerak
• Kekuatan otot 2 Pecahnya pembuluh darah di otak
Kerusakan neuro motorik
Gangguan transmisi impuls
Kelemahan otot / paralisis
Kerusakan mobilitas fisik
Penurunan kekuatan otot Kerusakan mobilitas fisik
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas oleh secret
2. Hipertermi b.d proses penyakit
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d Perdarahan intra cerebral
4.kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
D. Intervensi
No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas oleh sek NOC :
1) Tujuan : jalan nafas efektif
2) Kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebersihan jalan nafas efektif
Respiratory status:
Indikator IR ER
Bebas suara nafas tambahan 2 4
Irama nafas sesuai yang diharapkan 2 4
Pengeluaran sputum pada jalan nafas 2 4
Bebas suara nafas tambahan 2 4
1 : keluhan ekstrim
2 : Keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan Ringan
5 : tidak ada keluhan
NIC :
(manajemen jalan nafas) :
• Monitoring respirasi dan status 02
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi atau ekspansi paru
• Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan
• Lakukan suction pada OPA untuk meluarkan secret
(Suction jalan Nafas)
• Monitor status oksigen
• Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction
• Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions
• Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions
• Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
• Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan
• Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status o2.
2. Hipertemi b.d proses penyakit
NOC :
setelah dilakukan tindakan keperaatam selama 1 x 24 jam diharapkan suhu tubuh klien dalam rentang normal dengan KH :
indikator IR ER
Temperature kulit sesuai yang diharapkan 2 4
Tidak aa perubahan warna kulit 2 4
HR dalam bataa normal 2 4
RR sesuai yg diharapkan 2 4
1 : keluhan ekstrim
2 : Keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan Ringan
5 : tidak ada keluhan
NIC :
• Monitor suhu sesering mungkin
• Monitor iwl
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor TD, HR dan RR
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor WBC, HB, HCT
• Monitor intake output
• Kol pemberian antipiretik
3. ketidskefektifan perfusi jaringan cerebral b.d gangguan aliran darah sekunder
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral klien menjadi lebih baik. Dengan criteria hasil :
indikator IR ER
Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor 2 4
Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK 2 4
Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan 2 4
1 : keluhan ekstrim
2 : Keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan Ringan
5 : tidak ada keluhan NIC :
• Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
• Monitor dan catat status neurologist pasien secara teratur terhadap aktivitas
• Monitor vital sign
• Monitor intake dan output
• Elevasikan perlahan lahan pada posisi netral 15-30 0.
• Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
• Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya)
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor untuk membperbaiki sel yang masih viabel.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan klien terbebas dari resiko injuri. Dengan criteria hasil:
Indicator IR ER
Keseimbangan tubuh 1 3
Posisi tubuh 1 3
Gerakan otot 1 3
Gerakan sendi 1 3
1:tidak mandiri
2 : dibantu orang dan alat
3:dibantu orang
4 : dibantu alat
5 : mandiri penuh
NIC :
Mandiri :
• Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
• Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
• Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk.
• Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
• Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Kolaborasi:
• Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latiahn resistif, dan ambualsi pasien.
• Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti baklofen dan trolen
DIAGNOSA :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret
2. Hipertermi b.d penyakit
3. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai O2 ke otak
IMPLEMENTASI :
No DX Tgl Jam Implementasi Respon TTD
1,2,3
04-12-12
14.00 • Memonitor KU klien
S:
O:
Kes : coma
TD : 147/87 mmHg
N : 80 x/m
RR : 38 x/m
S : 39,3
1,2,3
1
2 15.00 • Member Nutrisi via NGT
• Mengatur posisi klien semi fowler
• Memonitoring Respirasi dan O2
• Memberi obat enteral ambroksol
• Memberi obat parenteral metronidasol 2 x500
• Memebri obat enteral parasetamol S :
O :
• Nutrisi Cair masuk lewat NGT 250 cc berupa susu
• klien berbaring dengan posisi semi fowler
• RR : 38 x/m
• SpO2 :92 %
• Terpasang NRM 8 l/m
• Ambroksol masuk lewat NGT
Parasetamol masuk lewat NGT
1 16.00 • Melakukan suction pada OPA
• Memonitoring Respirasi dan O2
S :
O:
• Secret agak berkurang
• RR : 35 x/m
• Spo2 : 92 %
• Terpasang NRM 8 l/m
2 17.00 Injeksi Ranitidin 2 x1
Injeksi citicolin 2 x1
Injeksi ceftriakson 2 x1
Pemberian manitol S :
O :
• Pemberian obat masuk lewat intravena
• Klien tampak tidak sadar
• Tidak ada reaksi anfilaktik dari pemberian obat
1,2,3 20.00 Memonitor balance cairan S:
O :
I : 500+250 : 750
O : 250+275 : 525
BC : +225
1,2,3 21.00 Momonitor KU klien
S :
O :
TD : 149/96 111 mmHg
N : 99 x/m
RR :32 x/m
SpO2 : 94 %
2 23.00 Memberi obat parenteral manitol 125 cc S
O : manitol masuk 125 cc IV melalui infuse pump
1,2,3 05/12/12 02.00 Memonitor KU
Member obat parenteral Metronidazole S;
O :
TD : 134/101 mmHg
RR : 35
N : 97 x/m
SpO2 : 95 %
Obat masuk melelu intra vena
1,2,3 06-12-12 07.30 • Memandikan klien
08.00 Memonitor KU
Memposisikan semi fowler
Melakukan Suction pada OPA
Memberi diet cair via NGT
09.00 Meobilisasi pasien
11.00 Memonitor KU klien
Memebri obat parenteral manitol
13.00
Melakukan suction
Memonitor balance cairan
14.00 Memonitor KU klien
15.00 Memposisikan semi fowler
Memberi obat parenteral manitol 125 cc dan metronidazole
16.00 Memberi nutrisi via NGT diit cair
17.00 Injeksi Ranitidin
Injeksi citicolin
Injeksi ceftriakson
18.00 Memonotor respirasi dan status 02
Melalukan suction
20.00 Memonitoring balance cairan
21.00 Memonitoring KU klien
22.00 Memonitor respirasi dan status O2
Melakukan suction
01.00 Memonitor KU klein
03.00 Member obat parenteral
Manitol 3 x 125 cc
Metronidazole 2.500
04.00 Memonitor status respirasi dan O2
Melakukan suction
05.00 Memonitor KU klien
Member injeksi ceftriakson
Memebri injeksi ranitidine
Member injeksi citicolin
06.00 Memonitor Balance cairan
EVALUASI :
Diagnosa Tgl/jam Evaluasi TTD
1 04/12/12
21.00 S :
O :
RR : 32 x/m
Menggunakan O2 8 L/m via NRM
Masih terdapat akumulasi secret
Terpasang OPA
Masih terdengar suara ronkhi
Terdapat tarikan dinding dada
Menggunakan otot bantu perbafasan
A : masalah belum teratas
P : lanjutkan intervensi
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi semi fowler
Suction jika terdapat akumulasi sekret
2 04/12/12
21.00 S :
O :
S : 39,3 0C
Akral hanagat
Kulit tidak tampak kemerahan
HR : 99
TD : 148/96
RR : 32
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu sesring mungkin
Monitor RR, HR, TD
Monitor intake output
Kol pemeberian antipiretik
Parasetamol 3 x500 mg
3 04/12/12
21.00 S :
O :
Kesadarn klien coma
GCS E 1 M 2 V 1
TD : 127/77 91mmHg
HR : 87 x/m
RR : 35
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
Tidak ada reflek kaku kuduk
BC :
Obat parenteral manitol masuk 125 ml
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Monitor KU
Monitor intake output
Monitor adanya PTIK
Pertahankan posisi kepala elevasi 150-300
4. 04/12/12
21.00 S :
O :
Klien sering tidur terlentang
Kelemahan anggota gerak
A : masalah belum teratas
P : lanjutkan intervensi
Bantu klien untuk mibilisasi setiap 2 jam
Gunakan lotion atau minyak kelapa untuk menjaga dari dekubitus
1 05/12/12
20.00 S :
O:
RR : 35 x/m
• SpO2 : 94 %
• Tipe ventilasi spontan
• Masih terdapat akumulasi secret
• Menggunankan NRM 8 l/m
• Ada tarikan dinding dada
• Menggunakan otot bantu pernafasan
• Terdengar suara ronkhi
• Tampak lemah
• Posisi semi fowler
• Terpasang OPA
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor KU
Pertahankan pemeberian O2 dan monitor status respirasi
Petahankan posisi semi fowler
Seksen secara berkala
Kol pemberian obat ekspektoran
2 05/12/12
20.00 S :
O :
S : 36.5
Akral dingin
RR : 35 x/m
N: 87
TD : 127/77 91
Tidak tampak kemerahan pada kulit
A : nmasalah teratasi
P : pertahankan intervensi
3 05/12/12
20.00 S :
O :
Kesadarn klien coma
GCS E 1 M 2 V 1
TD : 148/96 mmHg
HR : 99 x/m
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
Tidak ada reflek kaku kuduk
Obat parenteral manitol masuk 125 ml
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Monitor KU
Monitor intake output
Monitor adanya PTIK
Pertahankan posisi kepala elevasi 150-300
1 06/12/12
21.00 S:
O :
TD : 95/84
RR : 41
HR : 165
SpO2 : 93%
Masih terdengar suara ronkhi
Menggunakan otot bantu perrnafasan
Retraksi dinding dada
Posisi semi fowler
Terpasang OPA
Klien batuk sampai dahak keluar
Masih terdapat akumulasi sekrat
Obat epexol 2 mg sudah masuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Minitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
Pertahankan pemberian O2
Lakukan section
3 06/12/12
21.00 S :
O :
Kesadarn klien coma
GCS E 1 M 2 V 1
TD : 95/84
RR : 41
HR : 165
SpO2 : 93%
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
Tidak ada reflek kaku kuduk
Obat parenteral manitol masuk 125 ml
Pasien tampak lemah
Posisi semi fowler
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Monitor KU
Monitor intake output
Monitor adanya PTIK
Pertahankan posisi kepala elevasi 150-300
Pertahankan pemberian O2 via NRM
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn. E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC
Harsono (199^), Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press
Junadi. Purnawan (1982), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Long C. Barbara (1996), Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Price. Sylvia Anderson (2000), Pathofisiologi Konsep klinik proses-proses penyakit, Jakarta: EGC.
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan (1996), Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes,
Smeltzer C. Suzanne. Brunner & Suddarth (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,
Tarwoto. Wartonah (2006), Kebutuhan Dasar Manusia ed-3, Jakarta : Salemba Medika
Tuti Pahria. dkk (1993), Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC
