PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
Kec. PURING
DESA KALENG
Alamat, Jl. Petanahan-Puring, No.6
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
NO. :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kaleng, Kec. Puring, Kab. Kebumen menerangkan bahwa :
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen, 7 Maret 1963
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kaleng, Rt.02 / Rw.09
Kec. Puring, Kab. Kebumen
Bahwa orang yang tersebut di atas adalah : AHLI WARIS syah dari seorang laki-laki yang bernama : MOKH. KAPARWI – Almarhum, maka segala kepemilikanya menjadi Hak Waris dari ananknya.
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan pengambilan sertifikat tanah.
Demikian keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya, serta dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
| Tanda tangan Ahli waris :
1. nama (…………………….) | Kaleng, 26 April 2011 Mengetahui, Kepala Desa Kaleng
DARSO |
MENGETAHUI :
CAMAT PURING
Nomor :
Tanggal :
Ir. H. SUTOHADI ANDOYO
PEMBINA
NIP.
